Q1. 您的家庭背景？（單選題）

Q2. 您的職位：（單選題）

Q3. 你的姓名（填空題）

Q4. 你所屬班組名稱（項(xiàng)目部可根據(jù)實(shí)際情況自行增減，已退場的班組可不列入其中）（單選題）

• 項(xiàng)目部管理人員

• 食堂人員

• 門衛(wèi)

• 雜工

• 泥水班組

• 水電班組

• 通風(fēng)班組

• 鋁合金班組

• 防火門班組

• 人防班組

• 景觀班組

• 監(jiān)理

• 其他

• 外架班組

Q5. 今日所在地(必須具體到縣，例如：福建省福州市永泰縣)（填空題）

Q6. 你是否已回到福州（單選題）

• 是

• 否

Q7. 你今日體溫測量溫度多少？（單選題）

• 37.3以下

• 37.3以上（實(shí)測體溫多少）

Q8. 今日是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（單選題）

• 有（簡要描述癥狀）

• 沒有

Q9. 最近你與你的家人有無接觸湖北、武漢、溫州人員？（單選題）

• 有（具體接觸的是哪里人和時(shí)間）

• 沒有

Q10. 你的身份證號碼？（填空題）

Q11. 你的籍貫（必須具體到縣，例如：福建省福州市永泰縣）（填空題）

Q12. 何時(shí)到達(dá)福州？（填空題）

Q13. 你從外地回福州采取什么交通方式？（單選題）

• 自駕

• 拼車

• 公共交通

• 其他

Q14. 計(jì)劃何時(shí)到達(dá)項(xiàng)目部或福州？（填空題）

Q15. 在福州的居住地區(qū)（根據(jù)項(xiàng)目部所在地的實(shí)際情況編寫問題）（填空題）

Q16. 在福州的居住地址（請?zhí)顚懢唧w所在街道及小區(qū)）根據(jù)項(xiàng)目所在地實(shí)際情況編寫問題（填空題）

Q17. 是否收到項(xiàng)目部返崗復(fù)工的通知？（單選題）

• 是（收到通知時(shí)間年月日）

• 否

Q18. 是否已經(jīng)到項(xiàng)目部報(bào)到?（單選題）

• 是（具體報(bào)到時(shí)間年月日）

• 否

Q19. 你是否已向項(xiàng)目部提交個(gè)人健康登記表？（單選題）

• 有

• 沒有

Q20. 你今日的三餐方式？（多選題）

• 在家就餐（填寫早餐、午餐、晚餐）

• 工地食堂（填寫早餐、午餐、晚餐）

• 外賣送餐（填寫早餐、午餐、晚餐）

• 其他方式（填寫早餐、午餐、晚餐）

Q21. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）