Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 填報日期：（填空題）
Q4. 孩子姓名（填空題）
Q5. 孩子所在班級（填空題）
Q6. 近期常住地是？（具體到門牌號）（填空題）
Q7. 您的地理位置：（請以你近期常住地為準）（填空題）
Q8. 填表人姓名（填空題）
Q9. 孩子本人及共同居住成員30天內是否去過湖北、廣東、河南、浙江、湖南等疫情高發(fā)地區(qū)？（單選題）
是
否
Q10. 孩子本人及共同居住成員30天內是否接觸過湖北、廣東、河南、浙江、湖南等疫情高發(fā)地區(qū)人員？（單選題）
是
否
Q11. 何時何地接觸?接觸了多長時間?（填空題）
Q12. 孩子今日的身體狀況（可多選）（多選題）
健康
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸不暢
其他不適
Q13. 孩子今日最高體溫?（填空題）
Q14. 與孩子共同居住的家庭成員今日健康狀況:（可多選）（多選題）
健康
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸不暢
其他不適
Q15. 孩子本人及共同居住成員30天內是否與確診病例或疑似病例有過接觸？（單選題）
是
否
Q16. 何時何地接觸？接觸了多長時間？（填空題）
Q17. 孩子本人及共同居住成員是否被當地疾控部門、醫(yī)院或社區(qū)要求隔離？（單選題）
是
否
Q18. 其他需要告知幼兒園的情況？（填空題）
Q19. 與孩子共同居住的家庭成員人數？（填空題）
Q20. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯系（填空題）
