Q1. 你現(xiàn)在處于哪個年齡段？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的家庭背景？（單選題）
Q4. 孩子的姓名（填空題）
Q5. 孩子今天的體溫是否正常？(大于或等于37.3度為異常)如不正常，請說明原因（單選題）
是
否
Q6. 孩子今天是否有新冠肺炎癥狀？如果有，請?zhí)顚懓Y狀，并寫明醫(yī)生的診斷結(jié)果（單選題）
否
是
Q7. 孩子14天內(nèi)是否接觸過國(境)外返回人員？如果有，請詳細(xì)說明接觸人員的姓名及接觸時間（單選題）
否
是
Q8. 近14天與孩子共同居住的家屬是否接觸過國內(nèi)中風(fēng)險區(qū)(目前只有武漢市城區(qū))或國(境)外返回人員(如是，請詳細(xì)說明接觸人員姓名及時間)（單選題）
否
是
Q9. 孩子是否在國（境）外（如是，請詳細(xì)說明目前所在國家、地區(qū)及預(yù)計返回時間）（單選題）
否
是
Q10. 與孩子共同居住的家屬是否在國（境）外（如是，請詳細(xì)說明目前所在國家、地區(qū)及預(yù)計返回時間）（單選題）
否
是
Q11. 您的地理位置：（填空題）
Q12. 孩子今天是否乘坐長途公共交通工具：火車、飛機(jī)、輪船、長途客車等（如是，請詳細(xì)說明起止地、航班號、列車車次車廂、輪船班次倉號等信息）（單選題）
否
是
Q13. 請選擇日期：（填空題）
