Q1. 您現(xiàn)在的年紀是(單選題)
Q2. 您的姓名:(填空題)
Q3. 學號(例:11號就填11)(填空題)
Q4. 所在城市(單選題)
廣州番禺
外地,要注明在哪里
Q5. 同住家人共幾人(一家3口,就填3)(填空題)
Q6. 自身健康狀況(單選題)
健康
有異常(注明情況)
Q7. 同住家人的健康情況(單選題)
健康
有異常(注明情況)
Q8. 有無到過超市、市場等人員密集的地方。(單選題)
有(要注明)
無
Q9. 有無接觸過疫情重點監(jiān)控地區(qū)或國外歸來人員(單選題)
有(要注明)
無
Q10. 監(jiān)控日期(填空題)
Q11. 備注(填空題)
Q12. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)
Q13. 對于我們這次的調(diào)查主題,您認為還有什么不足?(填空題)