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        1. 疫情專題
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          基于實小501班(4.11)學生及家人當天健康狀況報告表情況的調(diào)查問卷

          發(fā)布時間:2020-04-21 09:01:01 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

          請全體同學每人每天將健康監(jiān)測情況如實填報,當天10點前提交問卷星。 《健康狀況表》(紙質(zhì)稿)于正式開學交給班主任。
          尊敬的客戶請協(xié)助我們填寫以下問卷,方便我們?yōu)槟峁└鼉?yōu)秀的服務!

          Q1. 您現(xiàn)在的年紀是(單選題)

            Q2. 您的姓名:(填空題)

              Q3. 學號(例:11號就填11)(填空題)

                Q4. 所在城市(單選題)

                • 廣州番禺

                • 外地,要注明在哪里

                Q5. 同住家人共幾人(一家3口,就填3)(填空題)

                  Q6. 自身健康狀況(單選題)

                  • 健康

                  • 有異常(注明情況)

                  Q7. 同住家人的健康情況(單選題)

                  • 健康

                  • 有異常(注明情況)

                  Q8. 有無到過超市、市場等人員密集的地方。(單選題)

                  • 有(要注明)

                  Q9. 有無接觸過疫情重點監(jiān)控地區(qū)或國外歸來人員(單選題)

                  • 有(要注明)

                  Q10. 監(jiān)控日期(填空題)

                    Q11. 備注(填空題)

                      Q12. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)

                        Q13. 對于我們這次的調(diào)查主題,您認為還有什么不足?(填空題)

                          謝謝您的支持,我們本次的問卷已經(jīng)全部完成。祝您工作順利,生活愉快!

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