Q1. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）

Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q3. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 部門（單選題）

• 電工

• 消防

• 保安

• 保潔

• 監(jiān)控室

Q6. 共同居住家屬及其他人是否與境外返津人員接觸？（單選題）

• 否

• 是

Q7. 白天在崗人員，中午就餐方式（單選題）

• 食為天就餐

• 外出就餐

• 回家就餐

• 帶飯

• 白天不在崗

Q8. 本人及其家屬健康碼是否是綠碼？（單選題）

• 綠色

• 橙色

• 紅色

Q9. 通勤方式（單選題）

• 公共交通

• 非公共交通

Q10. 是否離津？（單選題）

• 否

• 是

Q11. 與本人共同居住的近親屬是否離津？（單選題）

• 否

• 是

Q12. 本人是否居家隔離？（單選題）

• 否

• 是

Q13. 本人健康狀況調(diào)查。（如有癥狀，請(qǐng)不要到崗，及時(shí)報(bào)告部門負(fù)責(zé)人、社區(qū)、就診）（多選題）

• 一切正常

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 咽痛

• 胸悶

• 乏力

• 呼吸困難

• 精神稍差

• 惡心嘔吐

• 腹瀉

• 頭疼

• 心慌

• 結(jié)膜炎

• 輕度四肢或腰背肌肉酸疼

Q14. 共同居住近親屬的健康狀況調(diào)查。（多選題）

• 一切正常

• 發(fā)熱

• 乏力

• 干咳

• 伴隨惡心嘔吐、腹瀉等

• 伴隨心悸、胸悶等

• 其他癥狀

Q15. 本人是否接觸過確診病例？（單選題）

• 否

• 是

Q16. 共同居住的親屬是否接觸過確診病例？（單選題）

• 否

• 是

Q17. 本人是否接觸過被相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)的疑似病例？（單選題）

• 否

• 是

Q18. 疫情期間有無在官方公布的確診病人路徑信息中逗留的情況。（選擇是的，寫明具體情況）（單選題）

• 否

• 是

Q19. 本人是否接觸過境外返津人員？（單選題）

• 否

• 是

Q20. 是否現(xiàn)場(chǎng)辦公（單選題）

• 正常班

• 24小時(shí)

• 下夜班

• 上夜班

• 白班

Q21. 本人及共同居住親屬5月12日以來是否去過北京地區(qū)，尤其是去過北京新發(fā)地農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)、京深海鮮市場(chǎng)，或與去過上述兩地的人員有過密切接觸。（如有上述情形，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸時(shí)間、地點(diǎn)、人員等接觸情況并及時(shí)到所在社區(qū)居委會(huì)如實(shí)登記相關(guān)信息）。（單選題）

• 否

• 是

Q22. 本人及共同居住親屬7月5日以來是否去過或接觸過去過新疆地區(qū)人員。（如有上述情形，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸時(shí)間、地點(diǎn)、人員等接觸情況并及時(shí)到所在社區(qū)居委會(huì)如實(shí)登記相關(guān)信息）。（單選題）

• 否

• 是