Q1. 家庭背景？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的性別？（單選題）
Q4. 床號+姓名（填空題）
Q5. 意識水平： 即使不能全面評價(jià)（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷及繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個(gè)反應(yīng)。只在患者對有害刺激無反應(yīng)時(shí)（不是反射）才能記錄3分。（單選題）
0 清醒，反應(yīng)靈敏
1 嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令
2 昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強(qiáng)烈或疼痛刺激才有非刻板的反應(yīng)
3 昏迷，僅有反射性活動(dòng)或自發(fā)性反應(yīng)或完全無反應(yīng)、軟癱、無反射
Q6. 意識水平提問： 月份、年齡。僅對初次回答評分。失語和昏迷者不能理解問題記2分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能完成者（非失語所致）記1分。可書面回答。（單選題）
0 均正確
1 一項(xiàng)正確/氣管插管
2 均不正確/昏迷
Q7. 意識水平指令： 睜閉眼；非癱瘓側(cè)握拳松開。僅對最初反應(yīng)評分，有明確努力但未完成的也給分。若對指令無反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹噶?。（單選題）
0 均正確
1 一項(xiàng)正確
2 均不正確/昏迷
Q8. 只測試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對隨意或反射性眼球運(yùn)動(dòng)記分。若眼球偏斜能被隨意或反射性活動(dòng)糾正，記1分。若為孤立的周圍性眼肌麻痹記1分。（單選題）
0 正常
1 部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹）
2 強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹（不能被頭眼反射克服）
Q9. 視野（上下象限）： 若能看到側(cè)面的手指，記錄正常，若單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。若全盲（任何原因）記3分。同時(shí)刺激雙側(cè)，若視野消退記1分，結(jié)果用于回答問題11。（單選題）
0 無視野缺損
1 部分偏盲
2 完全偏盲
3 雙側(cè)偏盲（包括皮質(zhì)盲）
Q10. 左上肢運(yùn)動(dòng)： 置肢體于合適的位置：坐位時(shí)上肢平舉90度，仰臥時(shí)上抬45o，掌心向下，下肢臥位抬高30度，若上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記1～4分。從非癱瘓側(cè)上肢開始。（單選題）
0 無下落，堅(jiān)持10秒
1 能抬起但不能堅(jiān)持10秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物
2 試圖抵抗重力，但不能維持坐位90度或仰位45度
3 不能抵抗重力，肢體快速下落
4 無運(yùn)動(dòng)
UN 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：
Q11. 右上肢運(yùn)動(dòng)： 坐位時(shí)上肢平舉90度，仰臥時(shí)上抬45度，掌心向下，下肢臥位抬高30度，若上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記1～4分。從非癱瘓側(cè)上肢開始。（單選題）
0 無下落，堅(jiān)持10秒
1 能抬起但不能堅(jiān)持10秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物
2 試圖抵抗重力，但不能維持坐位90度或仰位45度
3 不能抵抗重力，肢體快速下落
4 無運(yùn)動(dòng)
UN 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：
Q12. 左下肢運(yùn)動(dòng)： 坐位時(shí)上肢平舉90度，仰臥時(shí)上抬45度，掌心向下，下肢臥位抬高30度，若上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記1～4分。從非癱瘓側(cè)上肢開始。（單選題）
0 無下落，于要求位置堅(jiān)持5秒
1 5秒末下落，不撞擊床
2 5秒內(nèi)下落到床上，可部分抵抗重力
3 立即下落到床上，不能抵抗重力
4 無運(yùn)動(dòng)
UN 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：
Q13. 右下肢運(yùn)動(dòng)： 坐位時(shí)上肢平舉90度，仰臥時(shí)上抬45度，掌心向下，下肢臥位抬高30度，若上肢在10秒內(nèi)，下肢在5秒內(nèi)下落，記1～4分。從非癱瘓側(cè)上肢開始。（單選題）
0 無下落，于要求位置堅(jiān)持5秒
1 5秒末下落，不撞擊床
2 5秒內(nèi)下落到床上，可部分抵抗重力
3 立即下落到床上，不能抵抗重力
4 無運(yùn)動(dòng)
UN 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：
Q14. 7．肢體共濟(jì)失調(diào)： 檢查時(shí)睜眼，進(jìn)行雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝徑試驗(yàn)，共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不呈比例時(shí)記分。若患者不能理解或肢體癱瘓記0分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合記UN，并解釋。（單選題）
0 無共濟(jì)失調(diào)/昏迷/不能理解
1 一個(gè)肢體有
2 兩個(gè)肢體有
UN 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：
Q15. 8．感覺： 檢查對針刺的感覺/表情，或意識障礙及失語者對有害刺激的躲避。應(yīng)測試:上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部（單選題）
0 正常
1 輕-中度感覺障礙，（患者感覺針刺不尖銳或遲鈍，或針刺感缺失但有觸覺）
2 昏迷/重度-完全感覺缺失（面、上肢、下肢無觸覺）
Q16. 9． 最佳語言： 命名、閱讀測試。若視覺缺損干擾測試，可讓患者識別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?；杳哉哂?分。但3分僅給不能說話且不能執(zhí)行任何指令者。（單選題）
0 正常
1 輕-中度失語：流利程度和理解能力部分下降，但表達(dá)無明顯受限
2 嚴(yán)重失語，破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜測，交流困難
3 不能說話或者完全失語/昏迷
Q17. 10．構(gòu)音障礙： 讀或重復(fù)表上的單詞。若有嚴(yán)重的失語，評估自發(fā)語言時(shí)發(fā)音的清晰度。若因氣管插管或其他物理障礙不能講話，記UN。同時(shí)注明原因。（單選題）
0 正常
1 輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難但能被理解
2 昏迷/言語不清，不能被理解，但無失語或 與失語不成比例，或失音
UN 氣管插管或其他物理障礙，解釋：
Q18. 11．忽視： 若患者嚴(yán)重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時(shí)檢查，皮膚刺激正常，記為正常。若失語，但確實(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)的注意，記分正常。（單選題）
0 正常
1 視、觸、聽、空間覺，或?qū)σ环N感覺的雙側(cè)同時(shí)刺激忽視
2 昏迷/嚴(yán)重的偏側(cè)忽視或一種以上的偏側(cè)忽視；不認(rèn)識自己的手；只能對一側(cè)空間定位
