Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 兩位數(shù)班上學號（填空題）
Q4. 請?zhí)?819（填空題）
Q5. 填報日期（填空題）
Q6. 當天居住地詳細地址（詳細寫明省市區(qū)，具體到街道及門牌號或者村屯）（填空題）
Q7. 當天詳細居住地所屬社區(qū)（填空題）
Q8. 居住地所屬范圍，從以下范圍選擇：（單選題）
柳州市（含五縣）居家已滿14天
柳州市（含五縣）居家未滿14天
柳州市外廣西區(qū)內(nèi)居家已滿14天
柳州市外廣西區(qū)內(nèi)居家未滿14天
廣西區(qū)外
Q9. 當前本人身體健康狀況（單選題）
健康
異常（請具體描述是何癥狀）
Q10. 當前家庭成員健康狀況（單選題）
健康
異常（請具體描述是何癥狀）
Q11. 當天本人/家庭成員最近14天是否接觸過疑似病例或確診病例？（單選題）
是（具體說明）
否
Q12. 居住地在柳州（含五縣）以外的人員計劃返柳時間及選擇交通工具（單選題）
在柳州外（填寫返柳時間及交通工具（火車動車或者自駕），計劃返回的詳細路線）
已回柳州
一直在柳州
Q13. 是否已申領廣西健康碼？（單選題）
是
否
Q14. 已申領廣西健康碼顏色（單選題）
綠色
紅色
Q15. 備注（填空題）
Q16. 聯(lián)系方式（填空題）
Q17. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
