Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q2. 您的年級(jí)：（單選題）
Q3. 您的工作單位性質(zhì)是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 今日幼兒是否在溫？（單選題）
是
否
Q6. 今日幼兒健康碼的顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q7. 今天早上（8:00左右）體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q8. 今天晚上（8:00左右）體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q9. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q10. 有無其他不適？（沒有填無，有不適請(qǐng)說明）（填空題）
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀貨接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q12. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q16. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q18. 接觸的時(shí)間（填空題）
Q19. 是否與境外回溫人員接觸？（單選題）
是
否
Q20. 近14天內(nèi)家人有無前往北京地區(qū)？（單選題）
有
無
