Q1. 您的月經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q2. 請問您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）
Q3. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q4. 本人姓名：（填空題）
Q5. 所在單位（部門）（單選題）
市局（公司）領(lǐng)導(dǎo)
辦公室
人事科
監(jiān)察科
財務(wù)科
黨建科
綜合計劃科
信息中心
法規(guī)科
安?？?/p>
派駐審計辦
專賣監(jiān)督管理科
營銷中心
內(nèi)管派駐辦
香澄零售連鎖管理中心
Q6. 居住地址（具體到XX區(qū)XX路XX小區(qū)XX棟XX單元） 已填地址且無變化的，今天本題非必答。（填空題）
Q7. 當(dāng)日所在位置（若當(dāng)日位置有變動，請如實填寫出行軌跡）注明是在家、單位或其他具體位置（填空題）
Q8. 身體狀況（單選題）
健康
發(fā)熱（發(fā)熱需填體溫度數(shù)）
咳嗽
流涕
乏力
鼻塞
咽喉痛
胸悶
腹瀉
結(jié)膜炎
肌肉痛
其他癥狀
Q9. 近30日以來到過的地區(qū)：（單選題）
一直在南昌
到過南昌和湖北以外的地區(qū)
Q10. 到過除南昌和湖北以外的何地？（具體到縣區(qū)）（填空題）
Q11. 是否接觸確診或疑似病例（單選題）
是
否
Q12. 密切接觸的家屬子女有無異常情況（單選題）
有
無
Q13. 其他應(yīng)報告事項（若無則填寫無）（填空題）
