Q1. 文化程度(單選題)
Q2. 您的家居住地是?(單選題)
Q3. 您的家庭所在地是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 學(xué)號(填空題)
Q6. 是否與周圍人群中(含居住小區(qū))出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者有密切接觸?(單選題)
有
無
Q7. 有無咳嗽(單選題)
有
無
Q8. 有無其他不適(單選題)
有(請說明)
無
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無
Q10. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q11. 接觸的時間(填空題)
Q12. 今日是否與境外回溫人員有接觸?(單選題)
是
否