Q1. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 您的實(shí)足年齡是：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫體溫）
Q6. 晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫體溫）
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有（填寫不適的情況）
無
Q9. 14天內(nèi)，您是否有以下情況（多選題）（多選題）
到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？
曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者
周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（如果有請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址及日期）
以上情況都沒有
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（填寫患者姓名、關(guān)系、診治情況）
無
Q11. 本人或家人是否與確診病人接觸（單選題）
是（家里具體誰有接觸、什么時(shí)間接觸
否
Q12. 你屬于以下哪種隔離對(duì)象（單選題）
在溫集中隔離（至指定地點(diǎn)集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察）
在溫居家醫(yī)學(xué)觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）
外地回溫自行居家隔離
以上都不是
Q13. 自2020年2月1日起，一直在溫州（單選題）
是（一直在溫州）
是，外地已回溫（具體回溫日期和方式）
不在溫州，沒決定回溫日期或方式
不在溫州，已確定回溫日期和方式（請(qǐng)最少提前3日填寫）
Q14. 幼兒和同住家人有無和境外返溫人接觸（中國以外的其他所有國家）（單選題）
是（幼兒與接觸者關(guān)系，何時(shí)接觸）
否
Q15. 今日孩子是否在溫州市內(nèi)（單選題）
是，在溫州市內(nèi)
否，離開溫州市內(nèi)（去了哪里什么時(shí)候離開）
Q16. 支付寶健康碼是什么顏色？（單選題）
綠色
黃色
紅色
無法申領(lǐng)（注明理由）
