Q1. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 今日體溫（需測量后如實(shí)填寫）（填空題）
Q5. 今日居住地址是否有變：（單選題）
否
是
Q6. 今日身體健康狀況是否異常：（多選題）
無
普通感冒
其他
Q7. 今日是否感染新冠肺炎：（單選題）
否
疑似感染病例
確診感染病例
Q8. 今日是否新增湖北出行史或接觸史（若選“是”，請?zhí)顚懗鲂械鼗蚪佑|人員名單）：（單選題）
否
是
Q9. 今日家庭成員身體狀況是否異常：（單選題）
無異常
發(fā)燒（≥37.3℃）、咳嗽、乏力
其他
Q10. 今日家庭成員是否有疑似病例或確診病例（如是，請?zhí)顚懭藬?shù)）：（單選題）
否
是
Q11. 家屬是否近7天從京返穗（單選題）
無
是（如有，填寫人數(shù)）
Q12. 從京返穗家屬是否做了核酸檢測：（單選題）
否
是（填寫檢測結(jié)果）
Q13. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
