Q1. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是？（單選題）

Q2. 您的性別？（單選題）

Q3. 您的姓名？（填空題）

Q4. 您今日所處位置（多選題）

• 校內(nèi)

• 校外

Q5. 具體位置？（填空題）

Q6. 您今日所測(cè)體溫？（填空題）

Q7. 您本人今日是否有咳嗽、頭疼、流涕、乏力、腹瀉或其它身體不適癥狀(是，否，具體癥狀)（填空題）

Q8. 您本人有無(wú)接觸確診或疑似病例史(是，否)？（多選題）

• 是

• 否

Q9. 您本人一起居住的家屬或同居者人數(shù)？（填空題）

Q10. 您一起居住的家屬或同居者今日是否有咳嗽、頭疼、流涕、乏力、腹瀉或其它身體不適癥狀(是，否，具體癥狀)?（填空題）

Q11. 您的校內(nèi)房居住情況?（多選題）

• 無(wú)校內(nèi)住房

• 自住

• 親屬居住

• 校內(nèi)職工租住或借住

• 非本校人員租住或借住

Q12. 您校內(nèi)房居住的非本校人員人數(shù)？（填空題）

Q13. 您校內(nèi)房居住的非本校人員今日是否有發(fā)熱、咳嗽、頭疼、流涕、乏力、腹瀉或其它身體不適癥狀(是，否，具體癥狀)？（填空題）

Q14. 14日內(nèi)您本人、一起居住的家屬或同居者，以及您校內(nèi)房居住的非本校人員是否到過(guò)或途徑北京市、四川省雅安市和其他高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（多選題）

• 是

• 否

Q15. 您是否接觸過(guò)中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員？（多選題）

• 是

• 否

Q16. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）