Q1. 您的年級是（單選題）
Q2. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q3. 請問您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）
Q4. 身份（單選題）
教職工
其他教育服務(wù)人員
學(xué)生
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q9. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q10. 發(fā)生時間（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q12. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時間（填空題）
Q16. 孩子今天有沒有離開樂清市？（單選題）
無
有
