Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 您目前的年收入？（單選題）
Q3. 姓名 [填空]（填空題）
Q4. 班級 [填空]（填空題）
Q5. 早晚體溫是否正常 [單選]（單選題）
正常
異常
Q6. 有無其他不適 [單選]（單選題）
有
無
Q7. 有無咳嗽 [單選]（單選題）
有
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選]（單選題）
有
無
Q9. 請說明填寫詳細地址 [填空]（填空題）
Q10. 發(fā)生時間 [填空]（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選]（單選題）
有
無
Q12. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況 [填空]（填空題）
Q13. 發(fā)生時間 [填空]（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時間 [填空]（填空題）
Q16. 身體不適等情況備注（填空題）
Q17. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
