Q1. 你所在的年級(jí)(單選題)
Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q3. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 班級(jí)(填空題)
Q6. 體溫是否正常(異常請(qǐng)?zhí)顚懢唧w度數(shù))(單選題)
正常
異常
Q7. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q8. 有沒有其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明情況)
無(wú)
Q9. 周圍人群(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q10. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址(填空題)
Q11. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
是
否
Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q14. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q15. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q16. 接觸時(shí)間(填空題)