Q1. 請(qǐng)問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 年齡：（單選題）
Q4. 序號(hào)（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 過去24小時(shí)最高體溫℃（填空題）
Q7. 是否健康?----- (如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、咳痰、咽痛、腹瀉、嗅覺改變等“非典型“癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。）（單選題）
健康
否（必填項(xiàng)）
Q8. 本人或同居人是否就診/陪診及醫(yī)院名稱（單選題）
就診
陪診
否
Q9. 行內(nèi)上班/居家/外出采買/其他行程請(qǐng)注明地點(diǎn)（單選題）
行內(nèi)上班
居家
外出采買
其他行程
Q10. 本小區(qū)所處街道是否屬于高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（填寫具體街道名稱）（單選題）
是
否
Q11. 本小區(qū)所處街道是否屬于中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（填寫具體街道名稱）（單選題）
是
否
Q12. 本小區(qū)是否有確診病例（填寫具體小區(qū)名稱）（單選題）
是
否
Q13. 相鄰小區(qū)（500米以內(nèi)）是否有確診病例（填寫具體小區(qū)名稱）（單選題）
是
否
Q14. 核酸檢測(cè)的時(shí)間安排（需填寫具體時(shí)間）（單選題）
已檢測(cè)
已預(yù)約
未預(yù)約
Q15. 檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陰性
陽(yáng)性
已檢測(cè)，未出結(jié)果
未檢測(cè)
