Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q2. 請問您的職業(yè)？（單選題）

Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 近14天有無與北京市來萬返萬人員共同生活、居住、接觸等情況。（單選題）

• 有

• 無

Q6. 幼兒體溫是否正常（如否，填上幼兒具體體溫）（單選題）

• 是

• 否

Q7. 今日幼兒活動軌跡（外出時間段、事由）（填空題）

Q8. 今日家長活動軌跡（外出時間段、事由）（填空題）

Q9. 家中是否有居家隔離者（有：具體原因+已隔離多久）（單選題）

• 無

• 有

Q10. 寒假期間有無接觸湖北旅居史的人（有：接觸時間）（單選題）

• 無

• 有

Q11. 寒假期間有無接觸過確診或疑似病例（有：接觸時間）（單選題）

• 無

• 有

Q12. 居住樓棟有無確診或疑似病例（有：小區(qū)名稱+樓棟號）（單選題）

• 無

• 有

Q13. 有無咳嗽，乏力，鼻塞，流涕，咽痛，腹瀉等癥狀（單選題）

• 無

• 有

Q14. 有無疾病史（特別是與肺相關(guān)的！）（單選題）

• 無

• 有

Q15. 是否有可疑暴露者（1.從武漢經(jīng)武漢或與確診病例同乘密閉交通工具的人員；2.暴露與患者可能接觸的且沒有有效消毒的物品、環(huán)境中的人員；3.現(xiàn)場調(diào)查人員調(diào)查后經(jīng)評估認(rèn)定的人員）（單選題）

• 無

• 有，請私聊老師

Q16. 是否有密切接觸者[1. 與病例共同居住、學(xué)習(xí)、工作，或其他有密切接觸的人員。2. 診療、護理、探視病例的醫(yī)護人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員，3. 與病例乘坐同一交通工具并有近距離接觸人員，包括在交通工具上照料護理過病人的人員；4. 該病人的（家人、同事、朋友等）]（單選題）

• 無

• 有，請私聊老師

Q17. 是否近14天外省返渝，區(qū)外返萬居家觀察（有：起始時間+樓房號）（單選題）

• 無

• 有

Q18. 您的地理位置：（請打開手機位置設(shè)置）（填空題）