Q1. 您所居住地點(diǎn)事?(單選題)
Q2. 您的年齡?(單選題)
Q3. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 今日上午體溫是否正常?(單選題)
正常
異常
Q6. 今日晚上體溫是否正常?(單選題)
正常
異常
Q7. 有無(wú)咳嗽??(單選題)
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)其他不適?(單選題)
有
無(wú)
Q9. 目前狀態(tài)?(單選題)
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家醫(yī)學(xué)隔離(被社區(qū)鎖定不得離家,社區(qū)醫(yī)生一天兩次測(cè)體溫)
Q10. 是否確認(rèn)病例?(單選題)
是
否
Q11. 是否疑似病例?(單選題)
是
否
Q12. 14天內(nèi)是否接觸過(guò)來(lái)自北京地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者?(單選題)
是
否
Q13. 曾經(jīng)接觸過(guò)來(lái)自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者??(單選題)
是
否
Q14. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或及以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
是
否
Q15. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?(單選題)
有
無(wú)
Q16. 是否有接觸境外返溫人員?(單選題)
是
否
Q17. 是否有直系親屬境外返溫?(單選題)
有
無(wú)
Q18. 幼兒所在的地理位置:(填空題)
Q19. 本人鄭重承諾以上情況屬實(shí)?。▎芜x題)
承諾
不承諾