Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 幼兒的姓名：（填空題）
Q4. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q5. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q6. 居家健康情況（單選題）
健康
其他情況
Q7. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q8. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q9. 是否有集中隔離(指被屬地管理部門要求指定地方集中隔離并醫(yī)學(xué)觀察)（單選題）
是
否
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 是否確診病例(包括治愈)（單選題）
是
否
Q15. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q16. 您的地理位置：（填空題）
Q17. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
