Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您本次住院或就診日期（年、月、日）（填空題）
Q6. 您的身高（cm）（填空題）
Q7. 您的體重（Kg）（填空題）
Q8. 您的文化程度（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
大專
大學(xué)本科或以上
Q9. 您的家庭住址（單選題）
省外
本省其它市區(qū)
本市區(qū)
本市其它縣區(qū)
其它
Q10. 您是否吸煙（單選題）
吸煙
被動(dòng)吸煙
既往吸煙現(xiàn)已戒煙
從不吸煙
Q11. 您是否有藥物或食物過(guò)敏情況（單選題）
有
沒(méi)有
不清楚
Q12. 您的父母親、祖父祖母、兄弟姐妹及子女中有診斷過(guò)哮喘的嗎（單選題）
有
沒(méi)有
不清楚
Q13. 本次就診前后是否有使用激素或含激素類藥物（單選題）
有
沒(méi)有
不清楚
Q14. 是否合并其它慢性肺部疾?。▎芜x題）
是
否
不清楚
Q15. 如果是，合并哪種肺部疾?。▎芜x題）
慢性阻塞性肺疾病
肺癌
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征
其它
Q16. 是否合并心血管疾病（單選題）
是
否
不清楚
Q17. 是否有糖尿病或骨質(zhì)疏松或營(yíng)養(yǎng)不良或焦慮與抑郁或癌癥等其它合并癥（單選題）
是
否
不清楚
Q18. 如果是，合并哪種心血管疾病（單選題）
高血壓病
冠心病
心力衰竭
其它
Q19. 在過(guò)去四周內(nèi)，工作、學(xué)習(xí)或中有多少時(shí)間因哮喘妨礙日?；顒?dòng)（單選題）
所有時(shí)間
大多數(shù)時(shí)間
有些時(shí)間
很少時(shí)間
沒(méi)有
Q20. 在過(guò)去四周內(nèi)，有多少次呼吸困難（單選題）
每天不止1次
每天1次
每周3-6次
每周1-2次
完全沒(méi)有
Q21. 在過(guò)去四周內(nèi)，因哮喘癥狀有多少次夜間醒來(lái)或比平時(shí)早醒（單選題）
每周4晚或更多
每周2-3晚
每周1次
1-2次
完全沒(méi)有
Q22. 在過(guò)去四周內(nèi)，有多少次使用急救藥物（如沙丁胺醇）（單選題）
每天3次以上
每天1-2次
每周2-3次
每周1次或更少
沒(méi)有
Q23. 如何評(píng)估過(guò)去四周內(nèi)自我的哮喘控制情況（單選題）
沒(méi)有控制
控制很差
有所控制
控制良好
完全控制
Q24. 呼出氣一氧化氮結(jié)果（單位ppb）（填空題）
Q25. 血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（填空題）
Q26. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
