Q1. 請問您的性別(單選題)
Q2. 請問您目前的婚姻情感狀況?(單選題)
Q3. 近日是否有發(fā)熱、乏力、干咳、鼻塞流涕、呼吸困難等癥狀(單選題)
是
否
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 工作地點(填空題)
Q6. 體溫測量(度)上午數(shù)據(jù)(填空題)
Q7. 體溫測量(度)下午數(shù)據(jù)(填空題)
Q8. 所在部門(填空題)
Q9. 是否有其他疑似癥狀(單選題)
是
否
Q10. 備注(填空題)
Q11. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)