Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 你是（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒學號（填空題）
Q6. 家庭住址:（填空題）
Q7. 填表日期（填空題）
Q8. （攝氏度）（多項填空題）
早體溫：
晚體溫
Q9. 幼兒行動軌跡：（多選題）
出行時間
出行地點
所乘交通工具
接觸人員
個人防護是否戴口罩
Q10. 健康狀況：（是否出現(xiàn)乏力、干咳等癥狀）（多選題）
是
否
Q11. 5月30日以來，本人或共同居住人是否去過北京（單選題）
是
否
Q12. 5月30日以來，本人或共同居住人是否與北京市來（返）長人員有接觸史（單選題）
是
否
Q13. 備注（填空題）
