Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的家庭住所是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 院系班級：（填空題）
Q5. 是否已返回大旺或四會（填空題）
Q6. 您當(dāng)前所在的地區(qū):（填空題）
Q7. 您的地理位置：（填空題）
Q8. 學(xué)生及家長健康情況（填空題）
Q9. 預(yù)計返校時的交通方式（多選題）
飛機
火車
大巴
自駕
Q10. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q11. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q12. 最近兩周是否有湖北旅行史：（單選題）
有
無
Q13. 網(wǎng)上學(xué)習(xí)情況（多選題）
手機APP學(xué)習(xí)
電視教育頻道學(xué)習(xí)
沒有學(xué)習(xí)
Q14. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q15. 本人承諾以上所填資料準(zhǔn)確屬實（抄寫此句話并家長簽名確認）（填空題）
Q16. 對于我們本次調(diào)查，您認為還有什么需要改善的建議？（填空題）
