Q1. 你所在的年級？（單選題）
Q2. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的最高學歷？（單選題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（多選題）
有
無
若有請說明填寫詳細地址
發(fā)生時間
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（多選題）
有
無
請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況
發(fā)生時間
Q10. 是否與確診病例接觸（多選題）
是
否
若是，接觸的時間
Q11. 排查“三返”情況，是否正常在瑞居家（多選題）
正常
異常
若異常，請描述詳細情況（是否出瑞、返瑞、在瑞）
Q12. 溫州健康碼顏色為：（單選題）
綠色
黃色
紅色
