Q1. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您的個人年收入是（單選題）
Q3. 班級（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名（單選題）
王辰
黃梓瑤
李梓恒
唐萱
楊守堉
蘇明睿
韋華昱
白炳圣
肖昌麒
肖昌麟
宋雨涵
周楊
白炳旵
肖夏汐
金元皓
吳梓涵
羅夢琪
白芝墨
魯可馨
蔡佳浩
蘇凌煊
黃文霖
王雨辰
陳源
洪維敏
Q5. 上午有無發(fā)燒（單選題）
有
無
Q6. 下午有無發(fā)燒（單選題）
有
無
Q7. 上午有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 下午有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q10. 有無新型肺炎（單選題）
有
無
Q11. 學(xué)生是否外出（單選題）
沒有外出,現(xiàn)在在家里(騰蛟)
有外出，溫州市外浙江省內(nèi)
有外出,現(xiàn)在在外地
Q12. 同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有 請描述患者姓名，與申報者的關(guān)系及診治情況_
無
Q13. 近14天是否在湖北停留或者路過，接觸過來自湖北的人員（單選題）
是
否
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q15. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是 請說明填寫詳細(xì)地址：
否
Q16. 本人保證以上信息（單選題）
真實(shí)有效
不敢確定
Q17. 聯(lián)系方式（填空題）
