Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 您的年齡是？（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 學生昨日晚上是否“點對點”準時到家（單選題）
是
否
Q6. 學生今日早餐就餐地點（單選題）
家中
早餐店
Q7. 學生今日往返學校交通方式（單選題）
步行
自行車
公交車
家長接送
Q8. 學生今日到校前自測體溫情況（單選題）
正常
異常
Q9. 體溫異常是否已向班主任請假（單選題）
是
否
Q10. 學生本人今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱
感冒
咳嗽
其他
Q11. 共同居住家庭成員今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱(誰發(fā)熱)
感冒(誰感冒)
咳嗽(誰咳嗽)
其他
Q12. 共同居住家庭成員是否有人在14天內從贛州以外的地方返回尋烏（單選題）
有（有則請?zhí)顚懞稳?、何地、何時返回）
無
Q13. 今日學生本人及共同居住人員是否與近期從境外或湖北武漢等疫情嚴重區(qū)域返鄉(xiāng)的人員接觸（單選題）
是（接觸人姓名、聯(lián)系方式）
否
Q14. 本人承諾上述內容屬實，如有隱瞞不報，本人愿意承擔相關法律責任。 填寫人簽名：（填空題）
