Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q4. 填表日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 您當(dāng)前所在的地區(qū):（填空題）
Q7. 你昨天下午的體溫是否正常（如填"否"請?zhí)顚戵w溫度數(shù)）（單選題）
是（37.2°以下）
否
Q8. 你今天上午的體溫是否正常（如填"否"請?zhí)顚戵w溫度數(shù)）（單選題）
是（37.2°以下）
否
Q9. 最近您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q10. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q11. 你的家人或所住小區(qū)是否有兩人及以上確診及疑似病人（單選題）
有
無
Q12. 上述答案如"是"請?zhí)顚懩愕脑敿毜刂贰＃ㄌ羁疹}）
Q13. 目前是否居住在溫州地區(qū)以外（單選題）
是
否
Q14. 目前居住在溫州地區(qū)以外的是否準(zhǔn)備在3月1日前返溫（單選題）
是
否
