Q1. 請問您的性別是?(單選題)
Q2. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q3. 填寫日期:(填空題)
Q4. 班級(單選題)
托班
小班
中一班
中二班
大一班
大二班
教職工
Q5. 現(xiàn)在居住的詳細地址(填空題)
Q6. 體溫是否正常(單選題)
異常
正常
Q7. 有無咳嗽(單選題)
有
無
Q8. 有無其他身體不適(單選題)
有
無
Q9. 你的家人是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是 (請簡單描述)
否
Q10. 周圍人群中(含居住小區(qū))有出現(xiàn)發(fā)熱干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
沒有
Q11. 聯(lián)系電話(填空題)