Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 早體溫（上午9:30之前測量）（填空題）
Q8. 晚體溫（下午6:00之前測量）（填空題）
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q11. 周圍人群中有無(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q12. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q16. 發(fā)生時間（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q18. 接觸時間（填空題）
Q19. 家長及幼兒今日所在地（單選題）
樂清境內(nèi)
樂清境外
