Q1. 您目前的年級(jí)是?(單選題)
Q2. 您家庭平均年收入:(單選題)
Q3. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q4. 您的姓名:(填空題)
Q5. 專(zhuān)業(yè)(單選題)
會(huì)計(jì)
工商
金融
市營(yíng)
藝術(shù)
電商
工程
國(guó)貿(mào)
學(xué)前
掛讀生班
Q6. 級(jí)別(單選題)
17級(jí)
18級(jí)
19級(jí)
掛讀生班
Q7. 班級(jí)(單選題)
01班
02班
Q8. 身體狀況(多選題)
正常
有發(fā)燒咳嗽等癥狀
其他不適
隔離
疑似
確診
治愈
疑似轉(zhuǎn)排除
Q9. 家人是否存在確診/疑似病例?(單選題)
是
否
Q10. 14天內(nèi)是否接觸其他確診/疑似病例(單選題)
是
否
Q11. 14天內(nèi)是否途徑/逗留湖北、溫州、臺(tái)州等地區(qū)(單選題)
是
否
Q12. 今日體溫(單選題)
37℃以下
高于37℃
Q13. 其他需要說(shuō)明的情況(填空題)
Q14. 請(qǐng)留下您的手機(jī),方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)