Q1. 部門（單選題）
初一年級組
初二年級組
初三年級組
行政人員
后勤人員
Q2. 出現(xiàn)疑似癥狀（發(fā)熱腋下體溫等于或者大于37.3度、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉等）人數(shù)：（單選題）
有，請?zhí)顚懭藬?shù)
無
Q3. 出現(xiàn)疑似癥狀者1 身份（單選題）
教師
職員
后勤員工
共同居住人（請?zhí)顚懡搪毠ば彰c教職工的關(guān)系）
Q4. 疑似癥狀者的姓名：（填空題）
Q5. 現(xiàn)居住住址所在街道辦事處或者鄉(xiāng)政府：（填空題）
Q6. 其他共同居住人員上述癥狀：（單選題）
無
有，具體癥狀
Q7. 現(xiàn)居住住址：（填空題）
Q8. 現(xiàn)居住住址所在街道辦事處或者鄉(xiāng)政府：（填空題）
Q9. 擬就診醫(yī)院：（填空題）
Q10. 出現(xiàn)疑似癥狀者2身份（單選題）
無
教師
職員
后勤員工
共同居住人（請?zhí)顚懡搪毠ば彰c教職工的關(guān)系）
Q11. 現(xiàn)居住住址：（填空題）
Q12. 現(xiàn)居住住址所在街道辦事處或者鄉(xiāng)政府：（填空題）
Q13. 擬就診醫(yī)院：（填空題）
Q14. 出現(xiàn)疑似癥狀者3? 身份（單選題）
無
教師
職員
后勤員工
共同居住人（請?zhí)顚懡搪毠ば彰c教職工的關(guān)系）
Q15. 疑似癥狀者的姓名：（填空題）
Q16. 疑似癥狀異常人員癥狀（多選題）
發(fā)熱 體溫( ) 度
咽痛
咳嗽
嘔吐
腹瀉
其他(注明： )
Q17. 其他共同居住人員上述癥狀：（單選題）
無
有，具體癥狀
Q18. 現(xiàn)居住住址：（填空題）
Q19. 現(xiàn)居住住址所在街道辦事處或者鄉(xiāng)政府：（填空題）
Q20. 擬就診醫(yī)院：（填空題）
Q21. 出現(xiàn)疑似癥狀者4 ? 身份（單選題）
無
教師
職員
后勤員工
共同居住人（請?zhí)顚懡搪毠ば彰c教職工的關(guān)系）
Q22. 疑似癥狀者的姓名：（填空題）
Q23. 疑似癥狀異常人員癥狀（多選題）
發(fā)熱 體溫( ) 度
咽痛
咳嗽
嘔吐
腹瀉
其他(注明： )
Q24. 其他共同居住人員上述癥狀：（單選題）
無
有，具體癥狀
Q25. 現(xiàn)居住住址：（填空題）
Q26. 現(xiàn)居住住址所在街道辦事處或者鄉(xiāng)政府：（填空題）
Q27. 出現(xiàn)疑似癥狀者5? 身份（單選題）
無
教師
職員
后勤員工
共同居住人（請?zhí)顚懡搪毠ば彰c教職工的關(guān)系）
Q28. 疑似癥狀者的姓名：（填空題）
Q29. 疑似癥狀異常人員癥狀（多選題）
發(fā)熱 體溫( ) 度
咽痛
咳嗽
嘔吐
腹瀉
其他(注明： )
Q30. 其他共同居住人員上述癥狀：（單選題）
無
有，具體癥狀
Q31. 現(xiàn)居住住址：（填空題）
Q32. 其他共同居住人員上述癥狀：（單選題）
無
有，具體癥狀
Q33. 擬就診醫(yī)院：（填空題）
Q34. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q35. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q36. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q37. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
Q38. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
