Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 學生的姓名：（填空題）
Q4. 體溫（填空題）
Q5. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀（單選題）
是
否
Q6. 是否去過疫情防控重點區(qū)域（單選題）
是
否
Q7. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員（單選題）
是
否
Q8. 家長（爸爸）姓名（填空題）
Q9. 體溫（填空題）
Q10. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀（單選題）
是
否
Q11. 是否去過疫情防控重點區(qū)域（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)，高危人員（單選題）
是
否
Q13. 家長（媽媽）姓名（填空題）
Q14. 體溫（填空題）
Q15. 是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀（單選題）
是
否
Q16. 是否去過疫情防控重點區(qū)域（單選題）
是
否
Q17. 是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員（單選題）
是
否
Q18. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
