Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 學生姓名（填空題）
Q3. 所在學校（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 如果未滿14天的，最近到江時間為（ ）；（填空題）
Q6. 學生身份證號（填空題）
Q7. 學生連續(xù)在江時間是否滿14天？（單選題）
是（ ）
否（ ）
Q8. 在江詳細住址（填空題）
Q9. 近14天內(nèi)，學生本人及共同生活的家庭成員中是否到過湖北省、武漢市？（單選題）
是（ ）
否（ ）
Q10. 監(jiān)護人姓名（填空題）
Q11. 填寫人簽名：（填空題）
Q12. 返江后是否居家休息？（單選題）
是（ ）
否（ ）
Q13. 學生健康碼申領(lǐng)情況（單選題）
綠碼（ ）
黃碼（ ）
紅碼（ ）
Q14. 監(jiān)護人健康碼申領(lǐng)情況（單選題）
綠碼（ ）
黃碼（ ）
紅碼（ ）
Q15. 近14天內(nèi)學生是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？ 是（ ）（單選題）
否（ ）
Q16. 是否到醫(yī)院就診？（單選題）
是（ ）
否（ ）。
Q17. 以下是首次調(diào)查之后，學生身體出現(xiàn)異常情況的記錄（若無，不用填寫）：（填空題）
Q18. 首次填寫時間：（填空題）
Q19. 監(jiān) 護 人工作單位（填空題）
Q20. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
Q21. 請寫出您的意見與建議（填空題）
