Q1. 性別（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 考生姓名（填空題）
Q5. 考生號（填空題）
Q6. 身份證號碼（填空題）
Q7. 本人今日體溫：早，中，晚（填空題）
Q8. 本人今日是否出現(xiàn)感冒，發(fā)熱，干咳，乏力，肌肉酸痛，呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
其它情況簡要描述
Q9. 今日與本人共同居住的家庭成員身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱，乏力，干咳，呼吸不暢
結(jié)膜炎
腹瀉
肌肉酸痛
其它情況
Q10. 今日是否去過疫情高發(fā)區(qū)（或境外歸國）（單選題）
是
否
Q11. 今日是否與確診病例或疑似病例人員接觸？（單選題）
是
否
Q12. 您的地理位置：（填空題）
Q13. 本人承諾（多選題）
以上所填內(nèi)容屬實，如有不實，造成一切后果由本人承擔全部責任！
以上內(nèi)容保證由本人每天如實填寫！
Q14. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
