Q1. 您的學歷？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 今日上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（異常請?zhí)顚戵w溫數據）
Q6. 今日晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（異常請?zhí)顚戵w溫數據）
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有（如有不適請說明）
無
Q9. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學集中隔離
居家醫(yī)學隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）請?zhí)顚懠彝プ≈?/p>
Q10. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q11. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q12. 是否到過北京省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)（單選題）
是
否
Q13. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q14. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是（如是,請說明填寫詳細地址）
否
Q15. 家人同住人員有出現發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有（如有,請描述患者姓名、與幼兒關系及診治情況）
無
Q16. 是否有接觸境外人員（單選題）
是
否
Q17. 是否有直系親屬境外返溫？（單選題）
有，請說明情況及關系
無
Q18. 您的地理位置：（填空題）
Q19. 本人鄭重承諾以上情況屬實?。▎芜x題）
承諾
不承諾
