Q1. 你是（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 幼兒姓名: *（單選題）
○陳梓妍
○唐文希
○庾泰慧
○王奕杉
○貝黃琬馨
○張歆湉
○李方昊仁
○梁詩浩
○王歆冉
○左梓蓓
○覃久澤
○覃胤杰
○黎心彤
○苗雨潤
○苗雨澤
○王煦天祎
○陸文丞
○羅博
○李正勇
○林元昊
○張皓凱
○黃雨果
○蘇熠星
○尹瑞陽
○李佳媛
○邵蕓穎
○莫云熙
○李炳震
○顏琦洋
○唐希芃
Q5. 填報日期 *（填空題）
Q6. 是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀? *（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
其他癥狀
健康，無癥狀
Q7. 5今日體溫*（填空題）
Q8. 家庭成員身體狀況 *（填空題）
Q9. 假期期間是否到過疫區(qū)? *（多選題）
否
是
_________________*
填寫到過的具體位置
Q10. 是否接觸過高危人員? *（多選題）
否
是
_________________*
請?zhí)顚懜呶Ｈ藛T信息
Q11. 家長簽名 *（填空題）
Q12. 填報人手機號碼: *（填空題）
