Q1. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 是否有疑似或確診病例（如有第一時(shí)間與老師聯(lián)系?。▎芜x題）
有
無(wú)
Q7. 是否有咳嗽、或其他不適（單選題）
是（有其他不適請(qǐng)?zhí)顚懓Y狀）
否
Q8. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀。（如有，請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝彰?、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況）（單選題）
是
否
Q9. 早晚體溫是否正常？（單選題）
正常（早、晚）
異常（早、晚）
Q10. 幼兒今日健康碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無(wú)法認(rèn)領(lǐng)
Q11. 與目前北京返溫直系親屬以及其他北京返溫人員的接觸（如有接觸，請(qǐng)第一時(shí)間與我們聯(lián)系）（單選題）
有（接觸人員，以及具體時(shí)間）
無(wú)
Q12. 家中直系親屬有無(wú)出差到市外，有請(qǐng)寫明出差地點(diǎn)、出行方式。（單選題）
有
無(wú)
Q13. 本人承諾以上情況屬實(shí) 承諾人姓名（填空題）
Q14. 備注（有其他情況請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明）（填空題）
