Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年級(jí)是？（單選題）

Q3. 您的月收入是？（單選題）

Q4.  填寫(xiě)日期（填空題）

Q5.  姓名（填空題）

Q6.  班級(jí)（單選題）

• 3班

• /

Q7.  體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常

Q8.  體溫異常請(qǐng)說(shuō)明（多選題）

• 上午異常，測(cè)量方式，體溫多少度

• 下午異常，測(cè)量方式，體溫多少度

Q9.  處置方式（單選題）

• 就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）

• 自行處置

Q10.  有無(wú)咳嗽（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q11.  咳嗽時(shí)間（多選題）

• 上午

• 下午

Q12.  處置方式（單選題）

• 就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）

• 自行處置

Q13.  有無(wú)其他不適（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q14.  其他不適請(qǐng)說(shuō)明（多選題）

• 上午

• 下午

Q15.  處置方式（單選題）

• 就醫(yī)（請(qǐng)輸入醫(yī)院信息）

• 自行處置

Q16.  是否到過(guò)北京市有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）

• 是

• 否

Q17.  如“是”，請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）

Q18.  發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q19.  是否曾接觸過(guò)來(lái)自北京市有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）

• 是

• 否

Q20.  如“是”，請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址（填空題）

Q21.  發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q22.  周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）

• 是

• 否

Q23.  如"是"，請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)地址（填空題）

Q24.  發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q25.  家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q26.  如"有"，請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）

Q27.  發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q28.  是否與確診病例接觸（單選題）

• 是

• 否

Q29.  接觸時(shí)間（填空題）