Q1. 你所在的年級(jí)？（單選題）

Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q3. 所在班級(jí)（單選題）

• 1班

• 2班

• 3班

• 4班

• 5班

• 6班

• 7班

• 8班

• 9班

• 10班

• 11班

• 12班

• 13班

• 14班

Q4. 如果第11題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日與哪個(gè)地方人有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？何時(shí)解除隔離？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q5. 目前所在地（單選題）

• 桐廬縣

• 國(guó)內(nèi)桐廬以外地區(qū)

• 國(guó)外

Q6. 是否當(dāng)天去了桐廬縣以外地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q7. 第5題如果選擇“是”， 請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：從桐廬出發(fā)的時(shí)間？乘什么交通工具？打算什么時(shí)間回桐廬？途徑哪些地方有停留？隨行有哪些人？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”（填空題）

Q8. 是否當(dāng)天從桐廬縣以外地區(qū)返桐（單選題）

• 是

• 否

Q9. 第7題如果選擇“是”， 請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：從哪里返回桐廬？乘什么交通工具？大約什么時(shí)間到達(dá)桐廬？途徑哪些地方有停留？隨行有哪些人？如果第7題選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q10. 目前身體健康狀況（可多選）（多選題）

• 無(wú)異常

• 發(fā)熱（體溫≥37.3℃）

• 乏力

• 干咳

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 腹瀉

• 其他

Q11. 如果第9題選擇的是“發(fā)熱（體溫≥37.3℃）”選項(xiàng)，請(qǐng)寫明一下內(nèi)容：有沒有及時(shí)就醫(yī)？如果就醫(yī)血清檢測(cè)結(jié)果是陰性還是弱陽(yáng)性或陽(yáng)性？核酸檢測(cè)結(jié)果是陰性還是弱陽(yáng)性或陽(yáng)性？如果結(jié)果還未出來(lái)填“血清檢測(cè)或核酸檢測(cè)結(jié)果未出來(lái)”。（填空題）

Q12. 近14天內(nèi)與武漢、國(guó)（境）外等重點(diǎn)疫區(qū)（或這些地區(qū)返回的）人員是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q13. 學(xué)生姓名（填空題）

Q14. 近14天內(nèi)你的共同居住家人是否有“流行病學(xué)史”（指14天內(nèi)有武漢或國(guó)（境）外等重點(diǎn)疫區(qū)旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無(wú)癥狀感染者有接觸史）（單選題）

• 是

• 否

Q15. 如果第13題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日什么家人屬于流行病學(xué)史人員，具體屬于哪一類？目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？隔離多久？何時(shí)解除隔離？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無(wú)”。（填空題）

Q16. 請(qǐng)問，您還有其他建議嗎？（填空題）