Q1. 您的性別：（單選題）

Q2. 您的年齡：（單選題）

Q3. 您所居住地點事？（單選題）

Q4. ?房間號（填空題）

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 有無懷孕（單選題）

• 是 末次月經(jīng)

• 否

Q7. 現(xiàn)存的健康問題（單選題）

• 有，請注明

• 無

Q8. 戶籍（填空題）

Q9. 護照號/通行證（填空題）

Q10. 身份證號碼（填空題）

Q11. 手機號（填空題）

Q12. 國內(nèi)居住地址（省/市/區(qū))（填空題）

Q13. 詳細地址（填空題）

Q14. 家庭或緊急聯(lián)系人姓名（填空題）

Q15. 是否來自國內(nèi)重點地區(qū)或境外（單選題）

• 是 入境日期：

• 否

Q16. 入境前途徑國家(地區(qū)）或居住國家（地區(qū)）/城市及相應(yīng)日期（填空題）

Q17. 來自國內(nèi)城市（填空題）

Q18. 入滬交通工具（單選題）

• 火車車次及座位

• 飛機航班及座位

• 其他

Q19. 是否接觸可疑病例、日期（單選題）

• 是 日期

• 否

Q20. 同行人員姓名和聯(lián)系方式（填空題）

Q21. 是否進行過核酸檢測（單選題）

• 是

• 否

Q22. 本人承諾以上提供的資料真實準確。如有不實，本人愿意承擔由此引起的一切后果及法律責任。（單選題）

• 我已閱并同意遵守

Q23. 最近一次核酸檢測結(jié)果（單選題）

• 陰性

• 陽性

Q24. 是否自愿自費在解除隔離前再次申請做核酸檢測（單選題）

• 需要做核酸檢測（入住后3天內(nèi)向醫(yī)務(wù)人員申請）

• 不需要做核酸檢測

Q25. 體溫（填空題）

Q26. 目前健康狀況（多選題）

• 發(fā)熱

• 干咳

• 乏力

• 咽痛

• 胸痛胸悶

• 其他

• 無上述異常癥狀

Q27. 最近一次核酸檢測日期（填空題）

Q28. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）