Q1. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q2. 您月收入是多少?(單選題)
Q3. 請選擇日期:(填空題)
Q4. 幼兒的姓名:(填空題)
Q5. 幼兒學(xué)號(填空題)
Q6. 家庭住址(填空題)
Q7. 幼兒今日早上體溫(填空題)
Q8. 幼兒今日晚上體溫(填空題)
Q9. 幼兒健康狀況(是否出現(xiàn)乏力、干咳等癥狀)(單選題)
是
否
Q10. 同住家庭成員健康狀況說明( 是否體溫超過37.3度及干咳乏力,鼻塞流涕,咽痛腹瀉等)(單選題)
是
否
Q11. 5月30日以來,本人或共同居住人員是否與北京市來(返)長人員有過接觸史(單選題)
是
否
Q12. 5月30日以來,本人或共同居住人員是否去過北京(單選題)
是
否
Q13. 幼兒行動軌跡說明(多項填空題)
出行時間
出行地點
所乘交通工具
接觸人員
個人防護(hù)情況
Q14. 備注(填空題)
Q15. 請留下您的手機(jī),方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)