Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡是?(單選題)
Q2. 您婚姻狀況是?(單選題)
Q3. 您每月的收入水平?(單選題)
Q4. 目前所在科室(填空題)
Q5. 目前有無(wú)面部和/或手部皮膚損傷(單選題)
有,具體部位
無(wú)
Q6. 有無(wú)以下癥狀(多選題)
無(wú)
發(fā)熱,溫度(℃):
乏力
干咳
腹瀉
其他
Q7. 有無(wú)出現(xiàn)無(wú)效或防護(hù)不當(dāng)?shù)惹闆r(多選題)
無(wú)
醫(yī)用防護(hù)口罩漏氣
防護(hù)服破損
手套破損
其他
Q8. 近期是否離開(kāi)惠陽(yáng)境內(nèi)?(單選題)
是
否
Q9. 何時(shí)往返/離開(kāi)惠陽(yáng)境內(nèi)?(填空題)
Q10. 往返/去往何地?(填空題)
Q11. 其他需要說(shuō)明的情況:(填空題)
Q12. 本人及配偶、家屬(親友)是否14天內(nèi)已從或48小時(shí)內(nèi)將從境外(指中國(guó)大陸以外)返回惠州?(單選題)
否
是(選此項(xiàng)的,請(qǐng)繼續(xù)填寫)