Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 體溫測(cè)量：（填空題）
Q4. 當(dāng)前所在地區(qū)：（填空題）
Q5. 擬返青日期：（填空題）
Q6. 是否確診病例、疑似病例或無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 是否確診病例、疑似病例或無癥狀感染者密切接觸者。（單選題）
是
否
Q8. 21天內(nèi)所在小區(qū)是否發(fā)生疫情（單選題）
是
否
Q9. 14天內(nèi)本人及家人是否有發(fā)熱未痊愈者（單選題）
是
否
Q10. 本人及家人是否有發(fā)熱、干咳、乏力、嘔吐及腹瀉等癥狀（單選題）
是
否
Q11. 本人或家庭成員有無境外及國內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史及接觸式（單選題）
是
否
Q12. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
