Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年齡（單選題）

Q3. 請(qǐng)問您的職業(yè)是（單選題）

Q4. 所在班級(jí)（單選題）

• 一年級(jí)

• 二年級(jí)

• 三年級(jí)

• 四年級(jí)

• 五年級(jí)

• 六年級(jí)

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 出生年月（填空題）

Q7. 健康碼（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q8. 目前身體健康狀況（可多選）（多選題）

• 無異常

• 發(fā)熱（體溫≥37.3℃）

• 乏力

• 干咳

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 腹瀉

• 其他

Q9. 如果選擇“是”， 請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：是從哪里返桐？乘什么交通工具返桐？途徑哪些地方有停留？隨行有哪些人？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無”。是從哪里返桐？乘什么交通工具返桐？途徑哪些地方有停留？隨行有哪些人？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無”。（填空題）

Q10. 目前所在地（單選題）

• 桐廬縣

• 湖北省

• 河南省信陽市和南陽市

• 安徽省安慶市

• 國(guó)內(nèi)桐廬以外非重點(diǎn)疫區(qū)

• 國(guó)（境）外

Q11. 是否當(dāng)天從桐廬以外地區(qū)返桐（單選題）

• 是

• 否

Q12. 如果上一題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：如何被感染，發(fā)病時(shí)間和過程，確診地點(diǎn)，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否治愈及治愈時(shí)間。如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無”。（填空題）

Q13. 近14天內(nèi)與確診或疑似病例是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q14. 如果上一題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日與哪個(gè)確診或疑似病例在哪里有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無”。（填空題）

Q15. 近14天內(nèi)與湖北省、河南省信陽市和南陽市、安徽省安慶市、溫州樂清市等重點(diǎn)疫區(qū)人是否有接觸（單選題）

• 是

• 否

Q16. 如果上一題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日與哪個(gè)地方人有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無”。（填空題）

Q17. 是否屬于居家隔離醫(yī)學(xué)觀察（指報(bào)備社區(qū)、村后，雖然在家但有專門工作人員每日訪問備案并了解體溫）（單選題）

• 是

• 否

Q18. 如果上一題日開始居家隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無”。（填空題）

Q19. 是否屬于集中隔離醫(yī)學(xué)觀察（指被屬地管理部門要求至指定地點(diǎn)集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的）（單選題）

• 是

• 否

Q20. 如果上一題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日?qǐng)?bào)備社區(qū)、村，幾月幾日開始在哪里集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，身體狀態(tài)如何？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無”。（填空題）

Q21. 近14天內(nèi)你的共同居住家人是否有“流行病學(xué)史”（指兩周內(nèi)有湖北或其他重點(diǎn)疫區(qū)旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無癥狀感染者有接觸史）（單選題）

• 是

• 否

Q22. 如果上一題選擇“是”，請(qǐng)務(wù)必上報(bào)具體信息：幾月幾日什么家人屬于流行病學(xué)史人員，具體屬于哪一類？目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請(qǐng)回答“無”。（填空題）