Q1. 你是幾年級的學生：（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您家庭月收入是？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 班級（單選題）
6班
/
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 體溫異常請說明（多選題）
上午異常，測量方法，體溫多少度
下午異常，測量方法，體溫多少度
Q8. 處置方法（單選題）
就醫(yī)（請輸入醫(yī)院信息）
自行處置
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 咳嗽時間（多選題）
上午
下午
Q11. 處置方法（單選題）
就醫(yī)（請輸入醫(yī)院信息）
自行處置
Q12. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q13. 其他不適請說明（多選題）
上午
下午
Q14. 處置方法（單選題）
就醫(yī)（請輸入醫(yī)院信息）
自行處置
Q15. 是否到過北京市有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
有
無
Q16. 如“有”，請說明填寫詳細地址（填空題）
Q17. 發(fā)生時間（填空題）
Q18. 是否曾接觸過來自北京市本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）
有
無
Q19. 如“有”，請說明填寫詳細地址（填空題）
Q20. 發(fā)生時間（填空題）
Q21. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q22. 如“有”，請說明填寫詳細地址（填空題）
Q23. 發(fā)生時間（填空題）
Q24. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q25. 如“有”，請描述患者姓名與申報人關系及診治情況（填空題）
Q26. 發(fā)生時間（填空題）
Q27. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q28. 接觸時間（填空題）
