Q1. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 請選擇日期：（填空題）
Q6. 幼兒今日在溫州嗎？（單選題）
是
否
Q7. 早上體溫正常嗎？（37攝氏度及以下為正常）（單選題）
正常
異常
Q8. 晚上體溫正常嗎？（37攝氏度及以下為正常）（單選題）
正常
異常
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q11. 14天內(nèi)是否與湖北武漢經(jīng)歷人員有過密切接觸？（單選題）
是
否
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 家人/同居人員有出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q16. 請描述患者姓名，與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q17. 發(fā)生時間（填空題）
Q18. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q19. 接觸的時間（填空題）
Q20. 你和孩子是否有跟境外回溫的人員（留學生）接觸？（單選題）
有
沒有
Q21. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內(nèi)（填空題）
