Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 今天上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常 （異常請(qǐng)?zhí)顚戵w溫?cái)?shù)據(jù)）
Q5. 今日晚上是否正常（單選題）
正常
異常 （異常請(qǐng)?zhí)顚戵w溫?cái)?shù)據(jù)）
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（如有不適請(qǐng)說明）
無
Q8. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測(cè)體溫）請(qǐng)?zhí)顚懠彝プ≈?/p>
Q9. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q10. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有（如有，請(qǐng)描述患者姓名，與幼兒關(guān)系及診治情況）
否
Q12. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者（單選題）
是
否
Q13. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
是 （如“是”請(qǐng)說明詳細(xì)地址）
否
Q14. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)（單選題）
是
否
Q15. 您的地理位置：（填空題）
Q16. 本人鄭重承諾以上情況屬實(shí)（單選題）
承諾
不承諾
Q17. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
