Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q3. 孩子姓名（單選題）
2仰銘睿
3李汮哲
5王韻淇
7張躍
8林子睿
9瞿士翔
10項(xiàng)子恒
12邢琪勝
15胡嘉宸
17徐乾閏
19鄭源
20曹晨奕
22蔡俊楠
23宋思瑤
24梁翔寧
25陳芯妍
28倪孜珈
29朱卿然
32胡歆晨
33黃丹陽
34陳妙涵
35冼小墨
36黃美昔
37余承毅
Q4. 今日上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常（異常請?zhí)顚戵w溫?cái)?shù)據(jù)）
Q5. 今日晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（異常請?zhí)顚戵w溫?cái)?shù)據(jù)）
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（如有不適請說明）
無
Q8. 目前狀態(tài)（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家醫(yī)學(xué)觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）請?zhí)顚懠彝プ≈?/p>
Q9. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q10. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 是否到過湖北省有新型冠形病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)（單選題）
是
否
Q12. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q13. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
是（如是，請?zhí)顚懺敿?xì)地址）
否
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有（如有，請描述患者姓名，與孩子關(guān)系及診治情況）
無
Q15. 您的地理位置：（填空題）
Q16. 本人鄭重承諾以上情況屬實(shí)（單選題）
承諾
不承諾
Q17. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
