Q1. 您的家居住地是?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問您的性別是什么?(單選題)
Q3. 您的婚姻狀況?(單選題)
Q4. 填寫日期:(填空題)
Q5. 上午體溫:(填空題)
Q6. 下午體溫:(填空題)
Q7. 是否咳嗽(單選題)
是
否
Q8. 是否腹瀉(單選題)
是
否
Q9. 是否有其它不適癥狀(單選題)
是
否
Q10. 其它不適癥狀表現(xiàn)為(填空題)
Q11. 是否從湖北返深(單選題)
是
否
Q12. 是否接觸來自湖北人員:(單選題)
是
否
Q13. 家庭成員健康狀況:(填空題)